En nuestra página web ya hablamos sobre lo qué es la neuropsicología desde un punto de vista introductorio. En este artículo tratamos de dar una visión más profunda, amplia y crítica sobre esta disciplina. 

Podemos definir la neuropsicología como la rama de la psicología encargada de estudiar la relación existente entre la función cerebral y la conducta, tanto en su funcionamiento normal como disfuncional (American Psychological Association [APA], 2022; Kolb y Whishaw, 2017). 

La explicación de los trastornos mentales como consecuencia de un daño cerebral tiene unas raíces teóricas de más de 2000 años (Finger, 1996) existiendo múltiples reportes sobre diferentes casos dónde se observaba una vinculación entre daño cerebral y función cognitiva alterada (García-Molina y Casanova, 2022). Por ejemplo, las trepanaciones realizadas en las culturas peruanas hace más de 2000 años dónde se evidenciaba la relación existente entre el cerebro y la conducta; las pérdidas del habla generadas por algún evento traumático como el descrito por el cirujano extremeño Francisco Acevedo (1493-1573) de Fregenal de la Sierra; o más recientemente, el caso de Phineas Gage que es considerado como uno de los más importantes para explicar la relación existente entre topografía cerebral y función neuropsicológica (Teles, 2020). 

Pese al interés suscitado por la relación existente entre el comportamiento y el cerebro, no fue hasta principios del siglo pasado cuando se introdujo por primera vez la palabra neuropsicología. Concretamente, Finger (1996) señaló que el término tiene sus orígenes en William Osier (1849-1919), Kurt Goldstein (1878-1965) y Karl Lashley (1890-1958). El primero lo utilizó durante unas conferencias realizadas en 1913 a estudiantes con un objetivo formativo para que pudieran optar a cursos de especialización sobre los diferentes trastornos mentales. Osier no realizó ninguna explicación de la palabra más allá de su simple uso. Por el contrario, Goldstein utilizó la palabra neuropsicológico en su libro publicado en 1934 para hacer una mención a las dificultades del pensamiento que podían presentar los pacientes que habían sufrido un daño cerebral. Finalmente, Karl Lashley (1890-1958) presentó en 1936 la palabra neuropsicología para hacer referencia a la relación entre daño cerebral y comportamiento. 

La relación entre cerebro y función cognitiva ha estado vinculada desde sus inicios a la evaluación del comportamiento de la persona, siendo la observación, los instrumentos y los enfoques, los tres elementos que han marcado la evolución de las bases teóricas y conceptuales asociadas a la exploración neuropsicología desde la antigüedad hasta la actualidad (Eling, 2019).  

A. Observación. 

La observación conductual tiene como objetivo encontrar los desencadenantes del comportamiento y prever las consecuencias de este (Epp y cols., 2012). Según Eling (2019) “todo clínico sabe lo cruciales que son las observaciones”, siendo un eje central de toda evaluación, que comienza desde que la persona y sus familiares entran en la consulta y comienzan a hablar sobre sus dificultades (Anderson, 1994). 

En la actualidad, la observación ha pasado a un segundo plano en favor de los resultados de las pruebas psicométricas, derivando en una falta de procedimientos para “registrar, cuantificar, interpretar e informar sobre los datos cognitivos detectados durante una entrevista inicial» (Abbate y Trimarchi, 2013). De igual forma, otros autores afirmaron la necesidad de poner el foco de atención no solamente en los resultados de una tarea, sino en observar cómo una persona la realiza mediante el análisis de otras variables más allá de la simple anotación de su acierto o fallo (Anderson, 1994; Poreh, 2000; 2006; Abbate y Trimarchi; 2013; Castellanos y cols., 2007). 

Según Abbate y Trimarchi (2013), la combinación de una adecuada y cuidadosa observación conductual durante la entrevista inicial y la realización de las pruebas estandarizadas permitiría abrir nuevos interrogantes: 

  • Comenzar a hablar de signos y síntomas en vez de datos cualitativos.
  • Delimitar los signos, síntomas y sus variantes asociadas a un dominio neurocognitivo alterado. 
  • Cuantificar los signos y síntomas para establecer un gradiente de gravedad. 
  • Establecer modelos neurocognitivos con los que poder interpretar estos signos.  
  • Validar los perfiles de signos y síntomas con respecto a una enfermedad o trastorno.

B. Instrumentos.

Elling (2019) señaló que la utilización de las diferentes herramientas ha ido evolucionando durante el transcurso de los años. Este autor señaló que la falta de los exámenes estandarizados y sistemáticos dificultó inicialmente recoger e interpretar los datos de forma fiable y válida. Concretamente, hasta mediados del siglo XIX la mayoría de los diagnósticos eran realizados mediante la observación de la sintomatología conductual (Elling, 2019) siendo el examen informal el procedimiento más utilizado (García-Molina y Casanova, 2022). Estos últimos autores afirmaron que durante finales del siglo XIX y primeras dos décadas del siglo XX comenzó a gestarse la necesidad de implementar procedimientos estandarizados, formales y de incluir muestras normativas debido a los problemas existentes en torno a la variabilidad inter-jueces tanto en la observación como en la recogida de datos, la subjetividad en los diagnósticos y la dificultad para comparar datos en el tiempo. 

Esta mayor necesidad de estandarización, normalización y operativización fue recogida por los autores de la época, iniciándose una deriva hacia la exclusividad las unidades cuantificables con el objetivo de comparar a la persona con su población de pertenencia a través de métodos estadísticos y eliminando el análisis cualitativo dentro de cualquier evaluación (Sánchez-Elvira-Paniagua y Olmedo-Montes, 2005). Wundt (1832-1929) inició el camino en 1874 sustentando las bases de la psicología científica a través del enfoque experimental. Unos años después, en 1888, Konrad Rieger (1855-1939) realizó la primera batería neuropsicológica que tenía como finalidad evaluar diferentes funciones cognitivas; pero sin presentar baremos de normalidad para poder establecer un criterio de alteración o no de la función estudiada. La introducción de puntuaciones fue uno de los principales objetivos desde los diferentes enfoques de la psicología durante esta etapa, por ejemplo, a nivel educativo y psicométrico destacó la escala de Binet-Simon propuesta por Binet y Simon en 1905 y posteriormente revisada por Terman en 1916 recibiendo el nombre de escala Stanford-Binet. Sin embargo, no será hasta 1935 cuando Theodore Weisenbur (1876-1934) y su alumno Katherine McBride (1904-1976) presentaron una evaluación de la afasia dónde introdujeron controles sanos con los que poder comparar a los pacientes. Según García-Molina y Casanova (2022), este último hecho desencadenó los inicios de la evaluación moderna del lenguaje y la introducción más formal de la psicometría dentro de las baterías neuropsicológicas. 

C. Enfoques. 

Esta interrelación observación-instrumentos ha estado influenciada a lo largo de la historia por distintos enfoques que han ido poniendo el foco de atención sobre diferentes aspectos durante el proceso de evaluación (Elling, 2019) pero manteniendo siempre tres premisas en común:

  1. La detección de disfunciones cognitivas para facilitar el diagnostico diferencial, 
  2. Caracterizar tanto las fortalezas y debilidades de las funciones cognitivas y su evolución a lo largo del tiempo; 
  3. Establecer orientaciones y planificaciones para los tratamientos y las necesidades contextuales de la persona. 

Eling (2019) y Casaletto y Heaton (2017) indicaron la existencia de cuatro escuelas que han sesgado la forma en la que los clínicos han realizado sus evaluaciones. 

Escuela de Alexander Luria: enfoque Cualitativo de Alexander Luria. 

Tuvo como principal problema la escasa replicabilidad de sus instrumentos debido al uso de tareas flexibles y no estandarizadas. Luria situó el cerebro como base del comportamiento humano, pero modelado tanto por factores culturales como sociales.

Escuela basada en el enfoque de Batería Flexible. 

Se relacionó con la flexibilización durante la aplicación de pruebas estandarizadas debido a la utilización de tareas concretas que estaban relacionadas con los síntomas que manifestaba la persona. Es decir, buscó una relación entre el instrumento y los síntomas, poniendo el foco en la eficacia y sensibilidad del problema.

Escuela norteamericana: enfoque de Batería Fija. 

Primó las medidas psicométricas por encima de la sintomatología, antecedentes o enfermedad que presentasen las personas mediante la administración de baterías fijas y estandarizadas.

Escuela de Edith Kaplan: enfoque de los Procesos de Boston. 

Edith Kaplan volvió a introducir la rigurosidad de la estandarización a través de un enfoque mixto centrado en las puntuaciones y la forma en la que las personas llegaban a dar una respuesta mediante un análisis de los tipos de errores. Concretamente, esta autora marcó un antes y después a la hora de realizar valoraciones neuropsicológicas debido a su esfuerzo a la hora de analizar la conducta para entender el cerebro, la definición de constructos que permitían un mejor entendimiento de su funcionamiento y el entrenamiento de neuropsicólogos jóvenes para que entendieran las dos premisas anteriores (Libon y cols., 2013). Como indicó Poreh (2006), esta nueva vertiente mixta llevó a la autora a múltiples críticas por parte de los psicólogos de la época. Esta reticencia por parte de la comunidad científica llevó a que este enfoque estuviera fuera de las investigaciones hasta hace unas décadas. Poreh (2000; 2006), con la finalidad de darle una mayor rigurosidad, estableció tres tipos de métodos que sustentaban el análisis basado en procesos:

  1. El paradigma de las pruebas complementarias basado en la realización de nuevas tareas con la finalidad de clarificar el rendimiento de la prueba.  
  2. El paradigma de la composición basado en la recopilación y análisis de los datos sobre una prueba con la finalidad de buscar nuevos índices para buscar nuevos constructos adicionales que puedan estar influyendo en el rendimiento. 
  3. El paradigma de la descomposición que tenía como sustento investigar la relación entre diferentes índices con la finalidad de encontrar nuevos subíndices que midieran un patrón de rendimiento diferente. 

Pese a todas las valoraciones negativas recibidas, Edith Kaplan mantuvo sus ideas sobre la importancia en el análisis de los tipos de errores (Poreh, 2006). Libon y cols. (2013), Milberg y Hebben (2013) y Elling (2019) indicaron que esto fue gracias a las ideas procedentes de autores europeos como Piaget, Vygotksky y Werner, que permitieron a Edith Kaplan ampliar su perspectiva más allá del rendimiento y dar un salto hacia un enfoque más centrado en la persona. Concretamente, como señalaron Milberg y Hebben (2013), esta autora siempre tuvo presente la cita de Werner sobre la “idea de que un rendimiento igual en cualquier tarea mental dada podía lograrse mediante procesos o estrategias diferentes” (p.6) lo que le llevó a dirigir sus esfuerzos a estudiar el “mundo oculto de estrategias dinámicamente cambiantes que existía detrás del éxito o fracaso durante la resolución de un problema” (p.6). 

Estas premisas estuvieron relativamente invisibles durante muchos años, hasta que múltiples autores comenzaron a ver su utilidad durante el estudio de diferentes poblaciones clínicas mediante diferentes instrumentos que tradicionalmente se han implementado bajo un enfoque psicométrico (Poreh 2000; Poreh 2006). Según estos autores, las pruebas que más atención han recibido son: Wechsler Digit Span subtest, Digit Symbol Substitution Test (DSST), Similarities Test (ST), Trail Making test (TMT), Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS), Clock Drawing test (CDT), The block design Test (BDT), Rey-Osterrieth complex figure (ROCF) y Verbal fluency test (VFT).

La mayor adaptación y flexibilidad de este enfoque permitía la hipótesis de aumentar el rango de visión para detectar signos y síntomas, lo que ha derivado que durante los últimos años se hayan realizado investigaciones dirigidas a analizar estas y otras pruebas de cara a poder obtener un análisis de los tipos de errores y poder utilizar esta información de cara a establecer diagnósticos más precisos (Hodges y cols., 1991; Poreh, 2000; Poreh, 2006; Lamar y cols., 2009).

Neuropsicología en Badajoz. 

Desde Neuroex tratamos de tener un enfoque exhaustivo y riguroso sobre la disciplina, intentamos tener un trato cercano, individual y empático. Entendemos que una enfermedad, trastorno o síndrome es algo que necesita ser entendido y procesado, ya que conforme se da un paso en la resolución de un problema, aparecen otros tantos más. La sociedad en la que vivimos es altamente compleja y dinámica, dónde en ocasiones el “saber entender” a otros ha pasado a un segundo plano.