En multitud de ocasiones nos llaman para solicitarnos un diagnóstico de demencia. Pese a que siempre señalamos que la evaluación de neuropsicología es fundamental para establecer un correcto diagnóstico y un abordaje terapéutico posterior, el encargado de establecer dicho etiquetaje es el neurólogo. Sin embargo, esto no elimina la importancia de nuestro papel y de un estudio exhaustivo sobre todo esto.
Dentro de los síndromes que cursan con demencia, Minett y Brayne (2016) señalaron que la Enfermedad de Alzheimer (EA) es la enfermedad neurodegenerativa (END) que mayor prevalencia tiene en la población, seguida por la demencia vascular (VaD), la demencia frontotemporal (FTD) y la demencia por cuerpos de Lewy (DLB). Concretamente, en España, un comunicado realizado por la SEN (Pérez-Menéndez, 2023) señaló que “cada año se diagnostican en España unos 40.000 nuevos casos de Alzheimer: en más de un 65% de los casos, en menores y, en un 90%, en personas mayores de 65 años”. La autora hace un llamamiento especial a la detección precoz y a la necesidad de una mayor investigación.
La amplia variedad de síntomas y signos durante el deterioro progresivo obligó a dividir el transcurso de la EA en tres fases arbitrarias con la finalidad de poder tener un marco organizado de actuación (Rountree, y Doody, 2016). Por ello, Jack y Cols. (2010) señalaron la importancia del constructo Deterioro Cognitivo Leve (DCL) como estadio previo a la EA por la necesidad de caracterizar y diferenciar a quienes muestran mayor riesgo de desarrollar EA. Posteriormente, Hartle y Charchat-Fichman (2021) señalaron cómo el 75% de los casos de DCL se corresponderían posteriormente con una EA.
Definición de Deterioro cognitivo Leve.
El término DCL ha sido considerado un concepto útil y relevante, a la vez que polémico y criticado por parte de algunos autores (Bradfiel y Ames, 2019, para una revisión del constructo). Uno de los puntos más importante en el DCL es investigar cada síndrome de demencia asociado a una END, además de establecer cada perfil prodrómico previo para cada una de ellas. Por ejemplo, Weil y cols. (2018) señalaron la importancia de una adecuada evaluación neurocognitiva que permitiera encontrar signos sutiles de DCL debido a la alta probabilidad de que estas personas progresen hacia un cuadro de demencia. De igual forma, Martínez-Horta y Kulisevsky (2011) señalaron en su revisión la necesidad de tener cuidado a la hora de utilizar el término DCL de forma similar en la EP debido a que algunos perfiles del DCL en esta enfermedad muestran un “punto de inflexión” (p.1186) con un patrón de rápido deterioro que no se ajusta al deterioro lineal y progresivo observado en la EA.
Históricamente, el concepto fue descrito por Kral (1962), nombrado por Reisberg y cols. (1982) y operativizado por Crook y cols. (1986). Este primer autor diferenció entre dos tipos de alteraciones en la memoria, por un lado, propuso el término “olvido senil benigno” para delimitar la dificultad de recordar determinados hechos que ocurren ocasionalmente, que empeora de forma gradual y asociado a un buen pronóstico. Por otro lado, el “olvido senil maligno”, que estaba asociado al sexo femenino, progresando rápidamente con alteraciones conductuales severas.
Por su parte, Reisberg y cols. (1982) señalaron la presencia de una serie de dificultades que situaba a la persona en el tercer estadio de los siete posibles en la Escala de Deterioro Global (GDS). Esta escala pretende situar a la persona en uno de los siete estadios posibles según la actividad de la vida diaria, las conductas verbales y psicomotoras. Sabbagh y cols. (2010) encontraron relaciones en todo el espectro DCL/EA entre la GDS, escalas asociadas a déficits cognitivos (Mini Mental de Folstein, MMSE), funcionales (Instrumento de clasificación de la evaluación funcional, FAST) y existiendo entre todas ellas igualmente una correlación con el deterioro neurológico medido por la acumulación de placas seniles y acumulación de ovillos neurofibrilares en zonas topográficas asociadas al deterioro en la EA.
De igual forma, y ese mismo año, Hugues y cols. (1982) propusieron el término demencia leve para hacer referencia a la sintomatología de carácter leve que ubicaba a la persona en el tercer de los cinco estadios en la Clasificación Clínica de Demencia (CDR). Esta escala tenía como objetivo valorar la memoria, orientación, razonamiento y resolución de problemas, actividades fuera de casa, actividades domésticas y aficiones y cuidado personal para determinar el grado de gravedad de la persona y clasificarla. Recientemente, un metaanálisis ha mostrado la utilidad de la CDR para discriminar entre los diferentes estadios existentes desde el DCL a la EA grave (Huang y cols., 2021).
Finalmente, Crook y cols. (1986) vieron la necesidad de operativizar el declive asociado a la edad para determinar la presencia o no de una demencia asociada. Estos autores utilizaron el término “deterioro de la memoria asociado a la edad (AAMI, en sus siglas en inglés)” para describir un contexto asociado a quejas por fallos en la memoria durante la realización de tareas de la vida diaria y una comprobación a través de la realización de pruebas estandarizadas dirigidas hacia la memoria verbal y no verbal. Propusieron criterios de inclusión y exclusión concretos para una adecuada clasificación de la persona en la AAMI, entre los primeros señalaron la edad, los despistes corroborados a través de pruebas de memoria dónde existiera una desviación típica de 1 o más, preservación del resto de las capacidades intelectuales y ausencia de demencia medida por el MMSE. Entre los segundos, la presencia de enfermedades médicas, psiquiátricas, neurológicas, abuso de sustancias o comportamientos asociados al boxeo además de una puntuación de 13 o más en la escala de Hamilton para la depresión.
Con el objetivo de dar una mayor consistencia a este perfil de sintomatología leve, pero sin cumplir los criterios para una demencia, Petersen y cols. (1999) realizaron un estudio para perfilar el constructo DCL dónde recogían los criterios previamente expuestos por Crook y cools. (1986) y lo trasladaban a 76 DCL, 106 EA y 234 controles. Señalaron que el declive en la memoria era clave, ya que les permitía diferenciar entre las personas que luego serían diagnosticadas de EA.
Posteriormente, Petersen (2004) continúo precisando el concepto por la heterogeneidad de los términos de la época para denotar esta fase previa, señaló la necesidad de incluir subtipos dentro del concepto DCL, y revisó la importancia del término debido a la necesidad de encontrar una etiqueta que tuviera significación clínica. Petersen (2004) resaltó el desafío que suponía el caracterizar el constructo DCL debido al solapamiento existente entre el declive normal asociado a la edad, el DCL y la EA (figura 6).
Figura 6.
Continuo cognitivo que muestra el solapamiento en los límites entre el envejecimiento y el deterioro cognitivo leve y la enfermedad de Alzheimer.
Figura extraída de Petersen (2004) y traducida por Julio González Gil.
De igual forma, trajo de sus propias investigaciones un gráfico modificado (véase figura 7) que mostraba el declive esperado cuando se diagnosticaba a la persona de DCL y daba paso a una probable EA para, finalmente, establecerse el diagnóstico definitivo tras la muerte.
Figura 7.
Cambio hipotético en la función a medida que un individuo desarrolla la enfermedad de Alzheimer.
Imagen extraída de Petersen (2004) y traducida por Julio González Gil.
Finalmente, Petersen (2004) señaló en su revisión la investigación de López y Cols. (2003), donde se estableció por primera vez la distinción entre DCL subtipo amnésico y DCL multidominio y probable y posible DCL. Estos autores señalaron que el DCL era un síndrome heterogéneo donde se hacía necesario establecer subtipos para encontrar perfiles más específicos. De igual forma, ya que el DCL no solo constituía problemas en memoria, López y cols. (2003) propusieron, por un lado, que una persona tenía un probable DCL si ésta o sus familiares reportaban problemas cognitivos y si no existían enfermedades sistémicas, psiquiátricas o neurológicas que pudieran explicar la presencia de estos déficits. Por otro lado, una persona con posible DCL no tenía quejas de déficits cognitivos del individuo o de sus familiares, había enfermedades sistémicas, psiquiátricas o neurológicas que explicaban la presencia de déficits, y una incompleta evaluación neuropsicológica donde no se llegaba a 5 medidas mínimas en tres dominios neurocognitivos.
Más recientemente, Petersen (2016) realizó otra revisión; pese a tratar temas ya escritos en publicaciones anteriores, introdujo nuevos criterios basados en los descubrimientos del campo biomédico. Señaló de nuevo la importancia de no considerar la memoria como un dominio neurocognitivo exclusivo para el diagnóstico de DCL y la necesidad de tener en cuenta la variedad de etiologías que podrían estar detrás del DCL ya que “no todo DCL es una EA temprana” (p.406). Con referencia a las causas, señaló la necesidad de incluir criterios basados en biomarcadores para encontrar la patofisiología subyacente a cada uno de los síndromes fenotípicos que constituían el DCL. De esta forma, la introducción de pruebas relacionadas con el análisis del líquido cefalorraquídeo, tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa y de imagen de resonancia magnética, conjuntamente a la evaluación neurocognitiva, permitían discernir y separar la probabilidad de progresión hacia un síndrome de demencia determinado con una probable etiología degenerativa de base (figura 8).
Figura 8.
Comparación de los criterios comunes utilizados para caracterizar el deterioro cognitivo leve (DCL) en diversas publicaciones.
Los biomarcadores de amiloide-β (Aβ) o tau podrían derivarse de imágenes de topografía por emisión de positrones (PET) o de LCR para acompañar a los síndromes clínicos descritos anteriormente. EA: enfermedad de Alzheimer. LCR: líquido cefalorraquídeo. FDG-PET: tomografía por emisión de positrones con flurodeoxiglucosa RM: resonancia magnética. Extraída de Petersen (2016) y traducida por Julio González Gil.
Petersen (2016) señaló la importancia de los estudios dirigidos hacia la prevención y el análisis de criterios que faciliten el diagnóstico de las END. Para ello, señaló de su anterior trabajo (Petersen, 2004) la importancia de las tres fases que posteriormente han sido más analizadas (Jack y cols., 2010, véase figura 5) y que muestran una primera fase preclínica donde el individuo presenta biomarcadores que alertan sobre una posible END, una fase de DCL que da lugar a un fenotípico con una sintomatología clínica que aumenta la probabilidad de una END y que depende de “los niveles de los biomarcadores” (p.413), y finalmente, la fase de END y síndrome de demencia asociado de nuevo al grado de presencia de biomarcadores.
Posteriormente, Mishra y Singh (2019) mostraron la heterogeneidad existente en torno al constructo DCL debido en gran medida a variables demográficas y socioculturales. Señalaron la importancia de estudiar los factores de riesgo, mejorar los criterios de estandarización para delimitar más exhaustivamente las diferentes fases a través de estudios clínicos y poblacionales sobre la fase preclínica y pródromo. Concluyeron que el punto clave de la demencia es dirigir las investigaciones hacia el estudio de los biomarcadores.
Una revisión más reciente realizada por Hartle y Charchat-Fichman (2021) incidió de nuevo en los factores de riesgo, la necesidad de establecer el foco de atención sobre los diferentes tipos de errores durante la realización de diferentes actividades y, aunque comentaron sobre la relevancia de los biomarcadores médicos en los estudios, señalaron su dificultad a la hora de implementarse en la clínica del día a día durante las evaluaciones de cribado. Por ello, estos autores señalaron la importancia de las pruebas de bajo coste y el análisis de estas de forma exhaustiva para tener buenas herramientas diagnósticas. Concretamente, señalaron que el error de omisión (obviar u omitir una conducta durante la realización de una tarea) tenía una relación con los problemas de memoria, por el contrario, el error de comisión (realización de una conducta extra sin ser necesaria) estaba asociado a un déficit de corte ejecutivo. Señalaron que estos errores podrían vincularse a anosognosia, es decir, la conciencia o no de haber cometido el fallo y que puede estar vinculado a la monitorización. Mientras que el error de omisión estaría asociado a la falta de conciencia, el individuo no lo percibiría, por lo que no lo notificaría; por el contrario, el error de comisión, al ser un error que añade un paso más, y al no estar vinculado a problemas de memoria, la persona lo percibiría y lo notificaría. Hartle y Charchat-Fichman (2021) señalaron que mientras que el error de omisión impide la ejecución de la tarea, el error de comisión introduce mayores tiempos durante su realización dificultando la tarea, pero no impidiendo su realización.
Conclusiones.
Desde el equipo de Neuroex entendemos que este escrito puede resultar complejo para familiares; sin embargo, lo que pretendemos establecer es la importancia de un diagnóstico temprano para un abordaje dirigido hacia las dificultades de la persona y sus familiares.
Tal y como hemos expuesto, una evaluación de neuropsicología implica algo que va más allá de señalar el número de palabras evocadas o ítems memorizados. Va de analizar la conducta de la persona durante su realización, y de por supuesto, tener muy presente su contexto.